Ein überraschtes WIFO und ein tauber Minister

~ Ernest Pichlbauer

Prof. Aiginger vom WIFO und Minister Stöger lesen den Rezeptblock nicht. Sonst wäre in der letzten Woche etwas anderes zu hören gewesen.

Prof. Aiginger war nämlich überrascht, als er erfuhr, dass unser Gesundheitssystem zwar das zweit teuerste im Euro-Raum ist, aber gemessen an den zu erwartenden gesunden Lebensjahren, dem eigentlichen Ziel des Systems, so gut wie jedes Land besser ist, obwohl genau das vor zwei Monaten an dieser Stelle stand.

Dass Minister Stöger, als Verteidiger des „besten Systems“, diese Kolumne nicht liest, war zu erwarten. Dass er aber auch dem Aiginger nur mehr selektiv zuhört? Nicht anders ist jedoch seine Reaktion zu erklären, die die Fantasielosigkeit der letzten Jahrzehnte aufweist: „Da brauchen wir mehr Mittel.“ Um was zu erreichen? Das teuerste zu werden?

Auch der Minister sollte endlich lernen, dass wir nicht mehr Mittel brauchen, sondern er damit anfangen muss, diese vernünftig auf Prävention, Kuration, Rehabilitation, Pflege und Palliativversorgung aufzuteilen, statt ständig nur über Krankenkassen und Spitäler zu reden, oder irgendwelche Dialoge einzurichten.

Hier eine Nachhilfe für die Prävention.

Der Mutter-Kind-Pass ist wohl das erfolgreichste Präventionsprogramm hierzulande. Es kostet etwa 60 Millionen Euro. Weil es funktioniert, würde es vielleicht auch bei Erwachsenen funktionieren. Schließlich ist Eigenverantwortung diesem Land fremd und Papa Staat für fast alles zuständig.

Wie machen wir es: Der Hauptverband überweist den Spitälern 200 Millionen (etwa zwei Prozent der Gesamtkosten) weniger. Mit diesem Geld finanziert er eine komplette neue Vorsorgeschiene beim Hausarzt.

Alle Österreicher zwischen 35 und 60 erhalten, wenn sie zur jährlichen Vorsorgeuntersuchung gehen, 100 Euro bar. In dieser Untersuchung werden mit dem Patienten individuelle, aber wissenschaftlich abgesicherte, Ziele vereinbart (Abnehmen, Rauchen aufhören, mehr Bewegung etc.). Erreicht der Patient diese Ziele, erhält er zusätzlich 100 Euro – macht 200 Euro.

Über 60 wird es ein bisschen brenzliger: dort werden dem, der nicht hingeht, 300 Euro (pro Jahr!) von der (Brutto)Pension abgezogen – analog dem einbehaltenen Kinderbetreuungsgeld, wenn Mutter-Kind-Pass-Untersuchungen nicht wahrgenommen werden. Was für Familien in viel höheren Dimensionen erlaubt ist, kann bei Pensionisten nicht unmenschlich sein! Erreicht ein Pensionist seine Ziele, gibt es auch 100 Euro bar.

Rechnet man mit 50 Prozent Teilnahme bei den unter 60-jährigen und mit 80 Prozent bei Pensionisten, einer Zielerreichung bei der Hälfte, stellt die jetzige Vorsorgeuntersuchung ein und widmet die einbehaltenen Pensionsanteile dem neuen Programm, dann ist das alles um 200 Millionen zu haben, die den Spitälern nicht wirklich abgehen können.

Die Hausärzte würden um etwa 240 Millionen mehr Umsatz machen, was deren Job deutlich attraktiver macht und ihre Rolle enorm steigern würde. Es ist übrigens Schwachsinn, Prävention – wie in einigen Bundesländern angedacht – ins Spital zu ziehen. Die gehört zum wohnortnahen Hausarzt (eigentlich zu sogenannten Primärversorger, der unter Umständen auch ein Facharzt sein kann!) und sonst nirgendwo hin.

Der Vorschlag ist zwar vermutlich nicht wirklich effizient, aber es würden sicher einige Effekte, eine begleitende Versorgungsforschung vorausgesetzt, auftreten, auf denen man aufbauen kann – und zwar nachhaltig und ganz ohne Überraschungen!

Dieser Artikel wurde im Mai 2011 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.

Der Worte sind genug gewechselt

~ Ernest Pichlbauer

Es ist mühsam, diese Spitalsreformdebatten mit all ihren unvernünftigen Reaktionen zu beobachten. Ein Befreiungsschlag ist nötig!

Herr M. fühlt sich schlapp. Er ist 69 und ängstlich, weil einige Bekannte schon tot sind. Also geht er zum Hausarzt. Ein eher seltener Besuch, denn meist glaubt er genau zu wissen, welchen Facharzt er aufsuchen muss. Und wenn er sich nicht sicher ist, dann ist seine erste Anlaufstelle die Spitalsambulanz. Aber bei allgemeinem Schlapp-Sein, da dürfte der Allgemeinmediziner zuständig sein.

Der Hausarzt kennt Herrn M. nicht wirklich gut, aber schnell steht fest, der Patient braucht eigentlich nichts, nur etwas Beruhigung. Geld für diese „Behandlung“ gibt es entweder nicht, oder so gering, dass ein „Verlustgeschäft“ droht – bei einem Patienten, der sonst nie kommt. Was tun? Nun, eine Überweisung in die Ambulanz mit unspezifischen Herzproblemen geht immer.

Der Patient, nun endgültig beunruhigt, geht ins Spital und wird dort sofort zur Abklärung stationär aufgenommen – weil die Ambulanz viel zu spezialisiert ist, um hinter „allgemeinem Schlapp-Sein“ etwas anderes als ein Körperproblem zu erwarten, um so mehr, als der Hausarzt ja Herzprobleme vermutet. Nach drei Tagen, ohne eindeutigen Befund, wird er entlassen, mit mehreren Medikamenten, die eher aus Verlegenheit, denn aus triftigen Gründen verordnet werden.

Für Herrn M. ist die Sache nicht vorbei. Er glaubt nun, dass er eine so merkwürdige Krankheit hat, dass ein Spitalsaufenthalt nötig war. Noch mehr verunsichert, wird er seine Facharztbesuche in der nächsten Zeit deutlich erhöhen und mit hoher Wahrscheinlichkeit bald wieder in einer Ambulanz und von dort im Spitalsbett landen.

Von außen betrachtet ist das Wahnsinn. Dem Patienten ist um viel Geld nicht geholfen, wenn nicht sogar geschadet, worden. Und warum? Weil, jeder weiß es, die Prozesse im Gesundheitssystem faul sind.

Um Prozesse zu ändern, kann man den langen Weg gehen, alle an einen Tisch bringen und mühsamst über neue oder verbesserte Wege nachdenken. Oder man streicht einfach Ressourcen – ein sehr kurativer Schock, der in den meisten Fällen wirkt. Hier aber wird das nicht passieren, weil es zwischen Kassen und Spitälern keine gemeinsamen Ressourcen gibt.

Wenn es darum geht, unnötige Spitalsaufenthalte zu reduzieren – und nur das kann das Ziel von Spitalsreformen sein –, wird man nicht umhinkommen, mehr zu besprechen, als nur „Bettenabbau“.

Im Grunde gibt es nur eine Chance: man muss verhindern, dass Patienten ins Spital (auch in die Ambulanz) kommen. Und der einzige Weg ist, Hausärzte aufzuwerten. Wenn diese weniger zu Fachärzten oder Ambulanzen überweisen, und Patienten dort seltener selbst hin gehen (müssen), weil sie sich vom Hausarzt gut versorgt fühlen, dann werden automatisch die Aufnahmen weniger.

Es ist viel zu spät, um sich in der jetzigen Situation tiefere Gedanken zu manchen, wie so etwas sinnvoll umgesetzt werden kann. Ich schlage daher vor, mit Ausnahme von Wien (eine Großstadt ist wirklich anders), allen Hausärzten 40 Prozent mehr Geld (das additiv nötig wird) auszubezahlen.

Das kostet erstaunlich wenig – etwa 160 Millionen Euro österreichweit. So könnten dann Spitalsreformen (mit einer Milliarde Einsparungspotential) realistischer werden und vielleicht löst sich auch der angekündigte Hausärztemangel.

Wem das zu undifferenziert ist, sei gesagt: Nachschärfen kann man nachher immer noch – alles im Vorfeld auszudiskutieren, das haben wir ohne jegliches Ergebnis die letzten 40 Jahre versucht! Damit muss Schluss sein.

Dieser Artikel wurde im Mai 2011 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.

Eine neue Erbsünde in Oberösterreichs Spitälern

~ Ernest Pichlbauer

Statt Ostern und Befreiung von der Erbsünde, war in der Gesundheitspolitik ein Sündenfall der besonderen Art zu beobachten.

In Oberösterreich wird die Spitalsreform II diskutiert. Dass so etwas nicht ohne Wehgeschrei geht, war klar; dafür wurden und werden zu viele Fehler gemacht.

Irgendwann wurde, statt zu steuern, das Blaue vom Himmel versprochen. Aber, ein ungesteuertes Gesundheitssystem wird nicht nur versagen, sondern auch immer teurer. Das ist so in den USA und auch hier. Unser System „veramerikanisierte“, obwohl es ein solidarisches, plantwirtschaftliches Pflichtsystem ist!

Die Fehler der Vergangenheit haben dazu geführt, dass niemand ohne Gesichtsverlust was ändern kann. Eine Reform wäre nun ein Schuldbekenntnis, und um Kollateralschäden eines solchen vermeintlich gering zu halten, wird der nächste Fehler gemacht. Statt einer breiten Diskussion, gibt es im Vorfeld Geheimniskrämerei und am Ende eine fait accompli.

Objektiv betrachtet gäbe es Kritikpunkte: Die Einbindung der Kassen ist zu gering, der Fokus aufs Geld geht mir zu weit, die Methoden sind nicht überall stringent, was auf politische Kalibrierung deutet. All das könnte, auch pointiert, diskutiert werden, aber, was sich real abspielt ist anders – und ungustiös.

Die drei Innviertler Spitäler haben seit 2005, dem Zeitpunkt der in die Hose gegangenen Spitalsreform I, die Zahl ihrer Patienten massiv gesteigert – heute, bezogen auf die Wohnbevölkerung, gibt es dort die meisten Patienten österreichweit.

Dass diese Spitäler nun, um Besitzstand zu wahren, wild um sich schlagen, und alle, die der jetzigen Reform Positives abgewinnen, diskreditieren, mag kein guter Stil sein, aber als Meinungsfreiheit gelten.

Auch, dass PR-Agenturen eingeschaltet werden, um aufrührerisch-populistische Medienarbeit zu leisten, ist vielleicht unmoralisch (woher nehmen die Spitäler das Geld dafür?), aber noch nicht unethisch. Schließlich haben die Systemverantwortlichen seit Jahrzehnten ihre Führungsrolle vernachlässigt und den eigentlich zu führenden Dienstleistern (die ihre Dienste eben nicht im freien, sondern geschützten Markt anbieten, und daher reguliert werden müssen) quasi Narrenfreiheit gegeben, bei Garantie, niemals Pleite gehen zu können. Wer Sicherheit und Freiheit gleichzeitig verspricht, muss Populist sein, und die kann man nur mit eigenen Waffen schlagen.

All das bereitet mir Magenschmerzen, wäre aber verkraftbar. Aber dann begann man, unter dem Deckmantel demokratischer Meinungsfreiheit, Unterschriften in Ambulanzen und am Krankenbett zu sammeln – von Patienten, die in einem Abhängigkeitsverhältnis stehen, dass sie sich nicht einmal selbst aussuchen können! Abhängige Patienten, die von den gleichen Dienstleister als so unmündig erklärt werden, dass sie Marktversagen auslösen und deswegen durch ein öffentliches System zu schützen sind, werden nun als entscheidungsfähig betrachtet, über versorgungswissenschaftliche Entscheidungen eben dieses Systems zu urteilen? Das geht zu weit!

Wenn es wirklich Usus wird, dass zur Besitzstandswahrung Patienten mobilisiert werden, ohne dass legitimierte Volksvertreter dagegen auftreten, dann bin ich dafür, alle Spitäler auf Bundesebene zu verstaatlichen, oder aber das öffentliche Gesundheitssystem zu zerschlagen. Bei 110 Millionen Kassenarzt-Kontakten, 16 Millionen Ambulanz-Kontakten und 2,6 Millionen stationären Patienten, wird es sonst unmöglich, irgendetwas gegen den Willen der eigentlich abhängigen Dienstleister zu machen – an Steuerung ist so nicht mehr zu denken.

Dieser Artikel wurde im Mai 2011 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.

Was wäre wenn (oder: Die Spitalsreformen, nur eine Show?)

~ Ernest Pichlbauer

Es ist nicht leicht, den Überblick zu bewahren. Überall gibt es Spitalsreformen, oder scheint es die jedenfalls zu geben.

Niederösterreich, Tirol und Vorarlberg glauben noch, es ohne Reform zu schaffen. Wien macht es klug und setzt sich mit 2030 einen langen Zeithorizont. Zudem, auch wenn man oft das Gegenteil hört, liegt Wien gar nicht schlecht. In Kärnten läuft der Umbau seit längerem und – für österreichische Verhältnisse – gut. Immerhin wurden dort seit 2004 die Spitalsaufnahmen um zehn Prozent gesenkt, während sie überall anders steigen! Im Burgenland wird ebenfalls kräftig umgerührt. Zwar ist es für eine Beurteilung noch zu früh; was man jedoch sagen kann ist, dass die Reform gut kommuniziert ist, da es hier keine Aufstände gibt.

Anders in Oberösterreich und der Steiermark. Dort machen die Spitäler massiv mobil: Leichentücher werden gehisst und Unterschriften gesammelt, skurrile Argumente finden ihren Weg in die Öffentlichkeit; so darf die Geburtshilfe in Gmunden nicht geschlossen werden, weil Gmundner ein Recht haben sollen, in Gmunden auf die Welt zu kommen! Einige Spitäler sind so aggressiv, dass sie sogar Patientenunterschriften sammeln. Angeblich soll das ein demokratisches Recht sein! Wenn aber Patienten während eines Spitalsaufenthaltes gegen Abteilungsschließungen unterschreiben sollen, dann ist das eher als abgepresst, denn als frei zu werten – wie perfide muss man sein, um Kranke und direkt abhängige Menschen zu instrumentalisieren.

Wie dem auch sei, Bewegung ist in die Spitalsreform gekommen – oder? Aber was, wenn das alles nur Show ist?

All diese Reformen brauchen zur Umsetzung Jahre, ein Rückrudern ist durchaus und jederzeit möglich. Und Beispiele für angekündigte, aber nicht umgesetzte Reformen gibt es zur Genüge. Sei es, dass die Oberösterreichische Reform aus 2005 – damals bereits eigentlich nur eine Verlängerung der Umsetzungsfrist einer bereits 2001 beschlossenen Reform – auch 2010 nicht umgesetzt war. Oder denken wir an die Wiedereröffnung der Chirurgie in Mürzzuschlag (Steiermark), oder einfach an die komplett ignorierte Gesundheitsreform 2005. Also darauf verlassen, dass das was angekündigt ist, auch Realität wird, das kann man nicht.

Und bereits in zwei Jahren gibt es Nationalratswahlen, kurz darauf Verhandlungen zum Finanzausgleich. Bis dahin stehen, wenn überhaupt, die Reformen erst am Anfang der Umsetzung. Zudem fordern die Länder, dass die jährlich steigenden Abgänge der Spitäler von Bund, Land, Gemeinden und Sozialversicherung partnerschaftlich zu tragen sind. Eine eigenartige Formulierung, wenn man es mit Spitalsreformen ernst meinte; denn dann müsste man etwas über die partnerschaftliche Aufteilung der reformbedingten Einsparungen lesen (etwa zur besseren Finanzierung der Hausärzte, ein Jahrzehnte altes politisches Versprechen) – oder irre ich mich?

Was nun, wenn die Reformen nur Argumente für die Finanzausgleichsverhandlungen sind; so nach dem Prinzip: „Seht her, wir machen unsere Hausaufgaben, also erfüllt unsere Forderungen“. Und was, wenn das dann auch passiert? Wer wird, so ganz ohne Staatsreform, eine Nicht-Umsetzung der Spitalsreformen sanktionieren? Dass die Länder sich kaum an Vereinbarungen halten, kann schon man daran erkennen, dass ihre Ausgaben stets größer als „erlaubt“ waren und der Bund das nachträglich genehmigen und die Defizite zahlen durfte. Warum soll das diesmal anders sein?

Aber vielleicht höre ich ja nur das Gras wachsen – und in Wirklichkeit stehen wir, nach 40 Jahren Diskussion, vor einer echten Spitalsreform.

Dieser Artikel wurde im April 2011 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.

Die Spitzenqualität unserer Spitäler

~ Ernest Pichlbauer

Das Ministerium will doch tatsächlich die Ergebnisqualität unserer Spitäler überprüfen, mit einem gut durchdachten Qualitätsprogramm.

Herr P. hat ein Dienstleistungsunternehmen. Was ihn von anderen unterscheidet, ist sein Monopol. Rund eine Millionen Menschen können gar nicht anders, als zu ihm zu kommen. Eine ähnliche Lage hat Herr H. Zwar gibt es für die zwei Millionen „abhängigen“ noch kleinste Konkurrenten, die jedoch durch Geld unter Kontrolle zu halten sind. Den anderen Herren (und einer Dame), geht es nicht ganz so gut, aber unter 70 Prozent Marktanteil rutscht kaum wer. Dafür sind die Konkurrenten (Bittsteller) von Gnadenakten (Subventionen) abhängig. Das reicht auch, um willkürlich agieren zu können.

Nun sollen die Dienstleistungen auf ihre Qualität kontrolliert werden. Schließlich will man seinen zunehmend unzufriedenen Untertanen sagen, wie spitze man ist.

Die Lösung ist ein Ampelsystem: Anhand von noch zu entwerfenden Indikatoren wird festgelegt, wer gut, also im grünen Bereich, arbeitet, wer im gelben und wer schon rot angelaufen ist – Letzteren soll geholfen werden, sich zu verbessern. Ein Meilenstein (?)!

Als Grundlage werden Abrechnungsdaten verwendet. Diese sind aber grob verzerrt und für Qualitätskontrollen ungeeignet. Probe gefällig? In Oberösterreichs Spitälern gibt es weniger Rückenschmerzpatienten, dafür mehr mit Rückenmarksschäden. Für letztere gibt es mehr Geld – ob das der Grund für diese unerwartete Diagnosehäufung ist, oder sind die einfach anders krank / besser / schlechter?

Aber selbst wenn es gelingt, diese Verzerrungen zu entfernen, wer darf die Referenzen für Rot, Gelb, Grün festlegen? Die Idee solcher Ampelsysteme, die einfach zu lesen sind, damit Patienten entscheiden können, stammt aus den USA, wo Spitäler sich, bei Teilnahme an solchen unabhängigen Programmen, Wettbewerbsvorteile versprechen. Auch in Deutschland wurden sie eingeführt – von privatisierten Spitälern, die es leid waren von ihren öffentlichen Pendants als geldgierige Minderleister dargestellt zu werden. Ich frage mich, welche Funktion hat es bei uns? Schließlich gibt es keinen Wettbewerb! Und es soll ja auch keiner, schon gar nicht der Patient, zu sehen bekommen – nur der engste Kreis und nur die eigenen Ergebnisse!

Und da kommen wir zu Kontrolle! Ausgewählte Primarärzte sollen das tun und den rot angelaufenen helfen, sich zu verbessern. Und da fällt mir spontan Niederösterreich ein. Dort hat man, als die Ergebnisse eines ähnlichen Programms unerfreulich waren, diese einfach unterdrückt. Tja und als sie unerlaubterweise das Licht der Öffentlichkeit erblickten, hat man den Kontrollarzt – ein seit Jahren um Qualitätssicherung bemühter Primararzt – beschimpft und rausgeworfen. Gnadenlos! Warum soll das jetzt anders werden? Mal ernst, nur weil das vom überaus mächtigen Gesundheitsministerium kommt?

Es wird anders laufen! Die Referenzwerte werden solange gebogen und gequetscht, bis jedes Spital im grünen Bereich liegt. Erst wenn das, auch unter Zuhilfenahme unredlicher Methoden, über die ich stundenlang referieren könnte, erreicht ist, wird man in die Öffentlichkeit gehen. Und kontrollieren werden das nicht Ärzte – denn nach dem obigen Beispiel wird sich kaum einer für so einen Höllenjob, der mit Berufsverbot in ganz Österreich verknüpft sein könnte, finden – sondern weisungsgebundene Beamte, die „nur“ die von oben zugelassenen Daten vergleichen. So ist bereits vor der Prüfung das Ergebnis bekannt und alle sind glücklich – im dann nachweislich besten aller Gesundheitssysteme.

Dieser Artikel wurde im April 2011 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.

Eigenlob stinkt – auch in der Gesundheitspolitik

~ Ernest Pichlbauer

Ich weiß nicht, wie oft man das sagen muss, bis auch Politiker lernen, dass unser Gesundheitssystem schlecht ist. Die Bevölkerung, die weiß es nämlich schon!

„Wenn man in Österreich mit dem weltbesten Gesundheitssystem über eine Reform desselben spricht, ist das so, als würde das Ski-Nationalteam nach einer Reform rufen.“ Das meint ÖVP Gesundheitssprecher Dr. Erwin Rasinger und fügt sich in die Reihen der Gesundbeter und Realitätsverweigerer.

WZ-Leser wissen, dass solche Aussagen, im Gegensatz zu den nachprüfbaren Medaillen der Ski-Asse, alles andere als beweisbar sind. Daher sollte man sie als „populistische Leerstücke“ gleich vergessen. Aber tun wir so, als ob wir nachdenken wollten. Wie beweist man, ob ein System gut ist?

Das ist gut erforscht: Ein System ist bestens, wenn mit den eingesetzten Ressourcen das machbare Maximum an Gesundheit produziert wird. Das System muss dazu Ressourcen für Versorgung und Behandlung aufbringen und dem Bedarf entsprechend sinnvoll verteilen.

In Österreich haben wir sehr viele Ressourcen im Einsatz.

Mit etwa 470 praktizierenden Ärzten (ohne Zahnärzte) pro 100.000 Einwohner liegen wir unangefochten an erster Stelle – und trotzdem wird gerne über Mangel gejammert! Arbeit ist eben dehnbar wie Gummi.

Aber auch mit 110 Millionen Kassenarzt-Besuchen (also ohne Wahlärzte und Spitalsambulanzen) liegen wir vermutlich ganz vorne; hier ist aber das Zählen und Vergleichen nicht so leicht.

Das wir mit 30 Spitalsaufnahmen pro 100 Einwohner spitze sind, ist mittlerweile Allgemeinwissen. Dass wir vermutlich auch die meisten medizinischen Großgeräte wie Magnetresonanz haben, wissen nicht mehr alle, aber auch viele. Und wenn wir gleich fünfmal mehr Spitäler als die Dänen haben, denken die meisten Nicht-Politiker darüber nach, ob’s nicht doch ein bisserl weniger sein dürfte.

All das hat seinen Preis, und so darf es nicht verwundern, dass wir sehr viel Geld ausgeben und hier in der absoluten Spitzengruppe mitmischen.

Also, an Ressourcen mangelt es sicher nicht. Und weil wir das weltbeste Gesundheitssystem haben, dürften wir, dank dessen weiser Ressourcenverteilung erwarten, auch mehr Gesundheit zu finden – oder?

Schauen wir einfach nach.

Unsere Senioren dürfen nicht mit allzu vielen gesunden Lebensjahren rechnen, wenigstens nicht mit so vielen, wie eben in jenen Ländern, die gleich viel ausgeben wie wir. Hier spielen wir nicht in der Oberliga, sondern mit den Nachzüglern – die aber gleich 30 Prozent weniger Ressourcen aufwenden, um das gleiche zu erreichen (ganz abgesehen von den ehemaligen Ost-Block-Ländern, die noch viel weniger ausgeben, um ähnliche Werte zu erzielen).

Dieser Umstand spiegelt sich dann auch in anderen Zahlen wider. Die Zahl der Invalidenpensionisten zählt hierzulande zu den höchsten. Pro 1000 Einwohner im Alter zwischen 55 und 59 Jahren werden 40 wegen Krankheit vorzeitig pensioniert. Überhaupt ist es so, dass die Zahl der Invaliditätspensionen ein Drittel aller neuen Pensionisten ausmacht – das sind in etwa 30.000 pro Jahr. Und logisch weitergedacht ist unsere Bevölkerung ein Pflegefall. Während international bei den über 80-Jährigen mit weniger als 25 Prozent Pflegebedürftigkeit gerechnet wird, sind es bei uns fast 60 Prozent.

Es fehlt der Platz um weiteres aufzuzählen (beispielsweise was die Kindergesundheit betrifft), aber im Gesundheitssystem ist es so wie im Bildungssystem: es ist sehr sehr teuer und wenig effektiv – von wegen weltbestes! Wenn das Politiker nicht endlich ernst nehmen, dann werden sie ausgetauscht werden müssen.

Dieser Artikel wurde im April 2011 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.

Aussitzen – das gesundheitspolitische Credo

~ Ernest Pichlbauer

Nichts ist älter als die Zeitung von Gestern, nichts fürchten Politiker mehr als die Zeitung von Morgen – und so geht es darum, bis übermorgen durchzutauchen!

Wer erinnert sich an die Todesfälle, über die in einem vermutlich illegal unter Verschluss gehaltenen Qualitätsbericht zu lesen war; der aber durch das Enthüllungsbuch „Verschlusssache Medizin“ (Langbein 2009) bekannt wurde? Niemand; obwohl sich das Buch zig-tausend Mal verkauft hat, damals alle Zeitungen voll waren und sogar im Fernsehen diskutiert wurden.

Die Konsequenzen? Der Prüfarzt, der diese Qualitätsmängel im Auftrag des Landes Niederösterreich (im Wege ihr gehörender Unternehmungen) entdeckt und zu Papier gebracht hat, wurde gekündigt. Das war’s!

Die Staatsanwaltschaft, immerhin handelte es sich m. E. um Offizialdelikte (Körperverletzung, gewerbsmäßiger schwerer Betrug), die in diesem Buch beschrieben wurden, blieb stumm, kein Primararzt wurde zu Verantwortung gezogen, der oberste medizinische Vorgesetzte Dr. Griessner, der persönlich an der Unterdrückung des Berichts beteiligt war, fährt weiter mit Chauffeur auf Steuerkosten herum und der zuständige Landesrat Wolfgang Sobotka – naja, der darf offenbar eh alles!

Warum blieb das ohne echte Konsequenzen? Und das in einer Welt, wo andere wegen unkorrekter Dissertationen ihre Ämter verlieren?

Man muss aber gar nicht über Tote reden, um festzustellen, wie konsequenz-, nein, verantwortungslos die Gesundheitspolitik ist.

Nehmen wir den Österreichischen Krankenanstalten Plan ÖKAP 2001 (eine vom Bund erlassene, für Länder angeblich verbindliche Planungsgrundlage). Dieser ÖKAP wurde zwischen 1997 und 2001 verhandelt, mit dem Ziel der Umsetzung bis 2005. Großartig waren die Medienberichte über diese „Reform“. Als es 2005 darum ging, festzustellen, was davon Realität wurde, war nichts zu finden. Und als ein (mit Steuern bezahlter) Evaluierungsbericht auch noch genau das ergab, beschlossen die Ländervertreter denselben unter Verschluss zu halten – und zwar so streng, dass er nur elektronisch, auf einem gesperrten Server, mit je einem Passwort pro Bundesland, verfügbar war. Und weil 2001 ohnehin so weit zurücklag, und sich niemand erinnern konnte, wurde 2006 einfach eine neue Reform proklamiert – mit beinah dem gleichen, jubelnden Wortlaut wie 2001 – einst jubelte Staatssekretär Reinhard Waneck, diesmal Bundesministerin Maria Rauch-Kallat. Tja, und wenn ich den entsprechenden Rechnungshofbericht vom April 2010 über die Umsetzung der letzten Reform lese, dann war es auch diesmal nur Show!

Konsequenzen? Null! Und warum?

Medien, gerade, wenn sie wie heute von Presseförderung und Werbeeinschaltungen der öffentlichen Hand (sei es direkt, oder eben indirekt über Firmen, die hauptsächlich von Aufträgen aus Politikerhänden leben) abhängen, können einfach nicht in der Vergangenheit wühlen und ein Thema so lange spielen, bis es Konsequenzen gibt. Noch dazu in der undurchschaubaren Gesundheitspolitik, in der es sehr leicht ist, zu tarnen und zu täuschen. Also weiß jeder Politiker, egal wie schlimm oder gar kriminell seine Handlungen sind – er muss nur abwarten.

Jetzt stehen wieder Reformen an, beginnend in der Steiermark, Oberösterreich und Wien; und sie klingen wirklich groß (für hiesige Verhältnisse – im Norden Europas würde man dazu höchstens Anpassung sagen). Warum sollten sie diesmal den Boden berühren? So ganz ohne funktionierende Kontrolle! Wo doch klar ist, dass „nur Zwang und Not, nicht geschriebene Verträge und Verpflichtungen den Herrscher dazu treiben, sein Wort zu halten“ (Macchiavelli).

Dieser Artikel wurde im März 2011 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.

Die Windschatten-Spitalsreform

~ Ernest Pichlbauer

Erdbeben, Tsunami, GAU in mehreren Atommeilern, Revolution in der islamischen Welt und EU-Vorgaben gegen Schuldenmacherei.

Getarnt durch globale Themen, gezwungen durch die EU, haben es (vorerst nur) Wien und Steiermark gewagt, eine größere Spitalsreform anzukündigen. Noch ist es Gerede und Papier; die Mühen der Ebene kommen aber. Der Widerstand wächst bereits und die Kampftruppen der Zwergen-Häuser haben sich schon in Stellung gebracht – das Halali wird zeigen, wie die Strecke aussieht.

Aber – ich hoffe, die Politik wird wenigstens eine Zeit lang durchhalten. Allerdings sind, will die Reform nachhaltig sein, zwei Phänomene zu bedenken!

Da sind einmal unverhofft auftretende Krankheitswellen.

Denken wir an Bad Aussee. Die dortige Chirurgie ist seit Jahrzehnten umstritten, da das Spital nur ein Einzugsgebiet von 15.000 Menschen hat (80.000 wäre das vernünftige Minimum). Als die Schließungsdiskussion 2008 am heftigsten war, wurde dort argumentiert, dass es 39 Blinddarm-OPs gegeben habe – zwei Drittel davon zeitkritisch! Wenn es nicht irgendeine, noch unbekannte, Krankheit gibt, die Blinddarmentzündungen auslöst, dann sollten es aber nicht mehr als 15 pro Jahr sein. Das wäre guter medizinischer Standard. Alles darüber ist möglicherweise medizinisch nicht wirklich indiziert (obwohl ich keine bewusste Falschindikation unterstellen will) und dient nur der Darstellung der eigenen Wichtigkeit.

Diese „Appendizitis-Endemie“ zeigt, werden Kürzungen oder gar Schließungen angekündigt, besteht die Gefahr der „Übertherapie“. Bei Spitälern bedeutet das zu viel stationäre Aufnahmen, bei Chirurgien zu häufige Operationen – mit all den negativen Konsequenzen, wie vermeidbare Komplikationen.

Und dann ist da noch das Kultur-Phänomen.

Als in einem großen Spital zehn von 270 interne Betten wegen Umbau gesperrt wurden, brach Chaos aus. Gangbetten, längere Aufenthalte und vermutlich auch Wartezeiten waren die Folge. Das hatte aber nichts damit zu tun, dass es objektiv zu wenig Ressourcen gab, sondern nur, dass die Kultur nicht auf eine Kürzung vorbereitet war.

Denn hinter der Belegung von Betten stehen viele Prozesse und unterschiedlichste Prozesseigner. Da sind die zuweisenden Ärzte, die, die in der Ambulanz über die Aufnahme entscheiden, die auf der Station arbeiten etc.; alle haben gelernt mit den vorhandenen Ressourcen auszukommen. Werden diese plötzlich weniger, dauert es, bis sich alle angepasst haben, sich also die Kultur geändert hat.

Eine solche Kulturänderung kommt nicht über Nacht und betrifft auch nicht nur das Spital. Soll es zu einer nachhaltigen Veränderung kommen, müssen sich alle in der Region, von den niedergelassenen Ärzten bis zu den nachsorgenden Strukturen der Pflege, ändern.

Zusammengefasst heißt das, dass im Rahmen einer Spitalsreform, beginnend ab dem Zeitpunkt der Ankündigung bis lange nach der Umsetzung, sich gegenseitig aufschaukelnde Phänomene zu erwarten sind. Diesen kann man nur begegnen, wenn erstens von Anfang an das Aufnahmeverhalten der betroffenen Spitäler genau kontrolliert wird, und zweitens die Prozesse auf allen Ebenen aktiv gesteuert werden. Passiert das unzureichend, wird es Gangbetten und längere Wartezeiten geben. Und genau das wird jenen in die Hände spielen, die eine Spitalsreform immer schon verhindern wollten.

Daher, nur wenn die Politik aktiv ist, hart bleibt, und langfristig denkt, wird sie das, was sie jetzt ankündigt, auch auf den Boden bringen. Hoffentlich bleiben die globalen Ablenkungen dafür lange genug erhalten.

Dieser Artikel wurde im März 2011 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.

Das gesundheitspolitische Sprachgewirr

~ Ernest Pichlbauer

Gerne wird behauptet, wir hätten das beste Gesundheitssystem und argumentiert das beispielsweise mit den Erfolgen der Krebsbehandlung.

Abgesehen, dass die meisten Aussagen arbiträr sind, werden dabei Behandlung, Versorgung und Gesundheitssystem vermischt. Grundsätzlich gilt aber, dass die Behandlung eines Patienten nicht automatisch etwas mit seiner Versorgung und noch viel weniger mit dem System zu tun hat. Daher können Behandlungserfolge auch nicht direkt der Versorgung und schon gar nicht dem System zugesprochen werden. Gesundheitssystem, Versorgung und Behandlung sind, wiewohl systemisch miteinander verknüpft, verschiedene Ebenen.

Behandlung ist das, was in der Beziehung zwischen Patient und seinem Arzt (oder Gesundheitsprofessionisten) unmittelbar passiert.

Die beiden treffen sich aber nicht zufällig und grundlos. Hinter ihnen steht eine komplexe Logistik, die ein Treffen erst ermöglicht. Sei es, dass Trivialitäten wie Treffpunkt (Ordination, Spital etc.) und Finanzierung, aber auch komplexe Umstände, wie die Motivation der beiden vorhanden sein müssen. Beim Patienten ist letzteres scheinbar einfach, schließlich ist er krank. Aber auch da gibt es nicht triviale Fragen: Welche Schmerzen, Wege, Wartezeiten ist er bereit auf sich zu nehmen, um zum Treffpunkt zu gelangen? Welches Risiko (z.B.: Verlust der Selbstbestimmung) besteht, wenn er sich in diese, von Informationsasymmetrie geprägte, Beziehung, einlässt? Noch komplexere Fragen findet man beim Arzt. Schließlich wird von der Bezahlung bis zu den Arbeitsbedingungen alles Anreize darstellen, diese Beziehung in die eine oder andere Richtung zu steuern. All diese Fragen und Antworten gehören zur Versorgungsebene.

Und weil diese nicht im luftleeren Raum steht, schwebt darüber das Gesundheitssystem. Hier sollten die Fragen abstrakt sein: Was soll das System erreichen? Wie entwickle ich Ziele und wie messe ich sie? Und: Von wem nehme ich für wen das Geld?

Standortdiskussionen gehören nicht zu Systemfragen und Behandlungsfragen schon gar nicht. Im allgemeinen Sprachgewirr, wird aber Gesundheitssystem, Versorgung und Behandlung synonym verwendet; meist von Akteuren, die ein Eigeninteresse daran haben, dass die Bevölkerung keine Unterscheidung treffen kann. Das ermöglicht politischen Gewinn, da so jede erfolgreiche Behandlung – und das sind ja die meisten – als Erfolg des Systems oder der Versorgung im Allgemeinen und deren politischer Vertreter im Besonderen gewertet werden kann.

Die Grenzen der Ebenen sind übrigens dann klarer, wenn es um negative Erfolge geht. Üblicherweise ist ein Spitalsarzt dann selbst schuld und nicht das Spital und schon gar nicht das Bundesland. Analog im niedergelassenen Bereich, dort wird es nie zur Schuldhaftigkeit der Kassen oder des Gesundheitsministeriums kommen, wenn eine Behandlung erfolglos blieb.

Wer die Reformdiskussion anschaut, kann erkennen, wer es ernst meint und wer nicht. Will ein Akteur zusätzlich auf anderen als der eigenen Ebene bestimmen, dann geht es nur um Macht. Das ist beispielsweise so, wenn Länder sowohl Spitäler, inklusiver deren Abteilungsstrukturen, betreiben als auch (mit fremdem Geld) finanzieren wollen. Bei dieser Kompetenzvermischung zwischen System- und Versorgungsverantwortlichkeit ist prognostiziert, dass Ziele nicht unabhängig der Versorgungsstrukturen erstellt werden, und auch die Ergebnisse nicht objektiv sein werden, sondern dem entsprechen, was der Versorger erreichen will. Und weil da die Politik mitspielt, ist das Erreichte dann „das Beste der Welt“.

Dieser Artikel wurde im März 2011 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.

Ein durch und durch ländlicher Reformvorschlag

~ Ernest Pichlbauer

Es ist beeindruckend und erschreckend, die „Realverfassung“ arbeiten und den, jegliche Entwicklung unterdrückenden, Provinzialismus herrschen zu sehen.

Wegen zu Guttenberg kaum beachtet, wurde das Jungendwohlfahrtsgesetz geändert. Anlass war nicht der Wunsch nach Verbesserung; nein, man musste was tun, weil unter den Augen der zuständigen Landesbehörden, die offenbar das Risiko falsch eingeschätzt hatten, mehrere Kinder zu Tode geprügelt wurden. Wesentlichste Änderung nun ist die Einführung eines Vier-Augen-Prinzips bei der Risikoeinschätzung. Diese Maßnahme könnte nicht nur Kinderleben retten sondern auch viel Leid und Tränen ersparen – aber sie kostet etwas: etwa 4 Millionen Euro für ganz Österreich!

4 Millionen! Die müssten bei den etwa 120.000 Millionen Euro, die uns die öffentlichen Hände jedes Jahr wegnehmen, einfach in der statistischen Unschärfe verschwinden. Jeder Mensch würde ohne Zögern ja sagen; aber, Landespolitiker sind anders: Wenn der Bund Kinder retten will (offenbar wollen Landespolitiker das nicht!), dann soll er das zahlen.

Deswegen haben sie – bestens organisiert in der Landeshauptleutekonferenz, einem nicht legitimiertem Kartell – schlicht Nein gesagt.

Man muss wissen, dass das Jungendwohlfahrtsgesetz, ähnlich dem Krankenanstaltengesetz, in der Ausführung Ländersache ist. Der Bund gibt den Rahmen vor und die Länder, über eigene Gesetze, die Umsetzung. Und da sie mit der Ausführungsgesetzgebung auch die Sanktionen bei Nicht-Einhaltung festlegen dürfen, ist klar, wenn sie nicht wollen, passiert wirklich nichts – Gesetz hin oder her! Und obwohl es für die einzelnen Länder hier nur um wenige hunderttausend Euro gegangen wäre, bezahlen wird es am Ende der Bund! Ohne dass es eine Garantie auf Umsetzung gäbe und das Geld nicht wie bei den Lehrern irgendwo verschwindet.

Jetzt geht es um die Spitalsreform und dabei nicht nur um vier, sondern um Hunderte Millionen Euro, die die Länder nicht haben, aber brauchen, wollen sie ihre Spitäler (eigentlich nur Einrichtungen, um über Ressourcen und Macht zu bestimmen) nicht verlieren. Und da die Länder bereits bewiesen haben, ohne jegliches Gewissen zu handeln, wenn nicht einmal geprügelte Kinder ihr Herz rühren, kann ich mir nicht vorstellen, dass sie hier auch nur einen Fingerbreit nachgeben!

Daher sehe ich schwarz! Ganz abgesehen, dass die Gesundheitsreform schon wieder sinnlos fragmentiert und geldlastig diskutiert wird (Kassensanierung, Spitalsfinanzierung, Pflegefonds – grauenhaft), ist wohl außer zusätzlichem (Bundessteuer)Geld für die Länder nichts mehr möglich. Denn genau das, gut verklausuliert unter blendenden Absichten und nach Zugeständnissen klingenden Worten, bedeutet der Reformvorschlag, den die Länder letzten Freitag beschlossen haben.

Noch wird so getan, als ob es Verhandlungsspielraum gäbe. Immerhin konnte man bis vor kurzem noch hoffen, dass Maastricht helfen würde, den Wahnsinn zu beenden. Denn, wenn Milliarden Euro ausgelagerter und immer weiter wachsender Spitalsschulden ins Budget zurückfallen, sollte das ein Finanzminister – so sehr er am Gängelband familiärer Strukturen und der Realverfassung hängt – nicht ignorieren können. Und dann sind da noch Hans Jörg Schelling vom Hauptverband und Gesundheitsminister Alois Stöger. Beide woll(t)en der ländlichen Macht entgegentreten. Ihnen zur Seite stehen die gesamte Opposition, alle Medien, alle Experten und sogar das Volk.

Doch das reicht nicht! Denn die Kurfürsten der Realverfassung haben anders entschieden – und das kann niemand ändern. Armes Österreich!

Dieser Artikel wurde im März 2011 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.