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Wie immer, werden in Österreich, wegen fehlender Transparenz, gerne und intensiv „geheime“ Berichte oder Pläne der Gesundheitspolitik diskutiert. So auch der Roh-Bericht des Rechnungshofs, der vorschlägt, die Landesärztekammern zu entmachten, um einen österreichweiten Gesamtvertrag für Ärzte mit der Österreichischen Gesundheitskasse (ÖGK) zu ermöglichen. Die Hoffnung ist, dass es so zu dem seit Jahrzehnten (das erste Mal 1996 und da gleich für alle Kassen und Spitalsambulanzen) angekündigten einheitlichen Leistungs- und Honorarkatalog für ambulante Leistungen kommen könnte, wenn die Landesärztekammern nicht mehr zustimmen müssen. Nun, in dem Fall ohnehin nur für die ÖGK. Die Kataloge der kleinen Kassen, also der für Selbständige, Beamte, Bauern, Eisenbahner und Bergleute, soll unberührt bleiben – andererseits sind die ohnehin bereits auf Bundesebene organisiert.

Warum also hat man das in den letzten 30 Jahren nicht geschafft, und warum sollen die Landesärztekammern so viel Macht haben, dass deren Abschaffung die Lösung sein könnte?

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Das öffentliche Gesundheitssystem für die ambulante Versorgung kennt drei wesentliche Gruppen von Akteuren: Ärztekammerfunktionäre, Krankenkassenkassenfunktionäre, Landespolitiker. Die Handlungen dieser Akteure sind am besten durch die Public Choice Theorie erklärbar.

Diese Theorie sagt, dass sich politische Akteure nicht primär am „Gemeinwohl“ orientieren, sondern, wie Marktakteure, auch eigennützig und rational kalkulierend agieren. Alle wollen in erster Linie wiedergewählt werden, um Macht, Einkommen und Prestige zu sichern und wenn möglich Budget, Einfluss und Sicherheit zu mehren. Das gilt auch für Ärztekammer- und Krankenkassenfunktionäre, die sich zwar als Interessensvertreter generieren, doch real politische Akteure sind.

Genau dieses Verhalten ist rund um die Spitalsreform in der Steiermark, Stichwort Leitspital Liezen , der anhaltenden Kritik der Kassenfusion, dessen „wahrer“ Hintergrund die Entmachtung der Arbeitnehmer gewesen sei, und natürlich der Verteidigung des Ärztevorbehaltes, Stichwort Impfen in der Apotheke, eigentlich leicht zu erkennen. Aber natürlich geht es offiziell immer um die Patienten und deren Wohl, und nie um die Macht der Akteure.

Nichts desto trotz, könnten diese Akteure über Verhandlungen zu Lösungen kommen. Zwar würde der Patient davon nicht profitieren, und es würde ein sehr teures, bürokratisches, ineffizientes und am Wohl der Akteure ausgerichtetes Gesundheitssystem entstehen, das dafür aber relativ stabil sein würde. Und genau so war es auch sehr lange, denn Geld, spielte lange Zeit keinerlei Rolle.

Klar wurde immer wieder vom Sparen bzw. Totsparen gesprochen, je nach dem wer gefragt wurde, allerdings hat sich das in den Daten nie wirklich widergespiegelt.

In der letzten großen Effizienzstudie, (CAVE! das PDF hat 671 Seiten), im Auftrag der damaligen Regierung (Gesundheitsminister Oberhauser bzw. Stöger) kam die London School of Economics 2017 zu dem Schluss , dass „man davon ausgehen muss, dass die Gesundheitsergebnisse innerhalb der Bevölkerung schlechter und die Gesamtkosten höher ausfallen, als dies in einem koordinierten System der Falle wäre“.

Warum immer wieder Reformen, wenn man sie denn so nennen darf, angestrengt wurden, um die Effizienz des Systems zu steigern und damit zu sparen, liegt nicht daran, dass es den Akteuren ernst damit gewesen wäre, sondern nur daran, dass Wähler lieber sparsame, als verschwenderische Politiker wählen. Im Grunde ging es also darum notwendige Reformen zu predigen, aber so wenig wie möglich zu verändern – koste es was es wolle. Was im Grunde bedeutet, dass die drei Akteure ihre Macht behalten, auch wenn das zu Kosten der Bevölkerung, sowohl in finanzieller als auch gesundheitlicher Hinsicht, geht.

Seit 2020, sicherlich durch Corona verstärkt, aber nicht ausgelöst, werden die seit Jahrzehnten prognostizierten demographischen Veränderungen immer stärker wirksam. Die Einnahmen werden durch geringere Produktivität geringer, die Ausgaben steigen durch die wachsende Zahl der älter und kränker werdenden Bevölkerung.

Nun spielt Geld eine Rolle

Der Kuchen, um den sich die drei Akteure streiten wächst nicht mehr genug, um das System stabil zu halten.

Selbst innerhalb der SPÖ, traditionell Verteidiger des „Viele-Kassen-Systems“, ändert sich die Einstellung. Gesundheitsminister Sabine Oberhauser meinte 2015, dass die vielen Krankenkassen sowas wie ein System a la carte“ ist, bei dem die Landeskassen und Landesärztekammern wissen was für Patienten richtig ist, und einmal koste das Getränk mehr, einmal das Essen – und deswegen soll sich das Ministerium nicht einmischen. Interessant daran ist, dass sich zwar zwei der drei Akteure praktisch ausmachen konnten was gut ist, aber Patienten als auch Länder dank Pflichtversicherung essen mussten, was vorgesetzt wird. Heute klingt das ganz anders. Gesundheitsstaatssekretärin Ulrike Königsberger-Ludwig will einen einheitlichen Leistungs- und Honorarkatalog, der aus gerechtigkeitsgründen vom Bodensee bis zum Neusiedlersee gelten soll, auch wenn man dafür die Landesärztekammern bundesrechtlich entmachten muss.

Aber warum entmachten? Welche Macht, und warum haben die die Landesärztekammern?

Um das verständlich zu erklären, sollte man sich die drei Akteure und Ihrer Institutionen als Planeten vorstellen, die um das Zentralgestirn – Macht (und jetzt auch Geld) im ambulanten Versorgungssystem – kreisen. Will man herausfinden wie die sich bewegen, wird man im Dreikörper-Problem landen – Dieses Problem der Astrophysik, versucht die Umlaufbahnen dreier Planten, die sich wegen der Gravitation gegenseitigen beeinflussen, zu berechnen – das gilt als unmöglich und endet immer chaotisch.

Und so wie die Gravitation die Planteten nicht unabhängig voneinander in ihren Umlaufbahnen kreisen lässt, gibt es Kräfte zwischen den drei Akteuren, die wichtigste ist der Gesamtvertrag – Abgeschlossen zwischen Ärztekammer und Krankenkasse, hält er fest, wie viele Kassenverträge es wo genau geben darf, und welche taxativ aufgelisteten Leistungen mit welchen Honoraren finanziert werden.

Das Problem dieses Vertrages ist, dass realpolitisch das Überleben der drei Akteure von dessen Zustandekommen abhängt.

Fällt der Vertrag, müssen gesetzlich die Länder mit Spitalsambulanzen die Versorgung aufrechterhalten. Und obwohl es mit etwa 160 Spitäler sehr viele gibt, ist das verglichen mit den etwa 7.000 Kassenordinationen verschwindend wenig. Eine Flächenversorgung geht nicht über Spitäler. Bedenkt man den Druck der Bevölkerung auf Bürgermeister, wenn eine Kassenstelle unbesetzt bleibt, ist im Falle eines vertragslosen Zustandes ein politischer Umbruch sicher. In keinem Bundesland wären danach die Machtverhältnisse wie sie jetzt sind.

Die Kassen hätten bei dieser Art der ambulanten Versorgung keinerlei Verhandlungs- oder gar Gestaltungsrechte. Sie würden so zu einer reinen Gelddurchlauforganisation, die die eingehobenen Beiträge direkt und pauschal an die Spitalsträger, bzw. deren Dachorganisationen überweist. Und weil sie ohne Vertragspartner ihre gesetzliche Aufgabe nicht erfüllen können, wären die Kassen obsolet – und würden vor der Abschaffung stehen. 

Die Ärztekammern sollten eigentlich die Standesvertretung für alle 50.000 Ärzte sein. Realpolitisch Macht habensie jedoch nur über die 7.000 Kassenärzte. Die rund 35.000 angestellten Spitalsärzte werden über die für Spitäler zuständigen Gewerkschaften vertreten, und Wahlärzte sind defacto unvertreten. Tritt ein vertragsloser Zustand ein, verlieren die Ärztekammern ihre Macht – dann wird die Pflichtmitgliedschaft sehr schnell sehr laut diskutiert. Eine Urabstimmung würden sie nicht überleben.

Fällt eine Kammer fallen vielleicht alle – also auch Arbeiterkammer und Wirtschaftskammer – beide haben jedoch viele Funktionäre in vielen gesetzgebenden Gremien. Es ist schwer zu glauben, dass sich das Pflichtkammersystem selbst abschafft– immerhin leben Systeme ja davon sich selbst zu erhalten.

Und so hängen alle drei über den Gesamtvertrag zusammen wie die Planeten über die Gravitation. Und dieses chaotische Dreikörper-Problem gibt es aktuell in 10 Ausführungen – je eines für jedes Bundesland und dann noch einmal auf Bundesebene.

Wenn nun die 9 Landesärztekammern aus diesen Systemen verschwinden, dann, so meint man, wäre alles gut. Zwar wird mit dem Abschaffen der Landesärztekammer das System deutlich weniger komplex – von 10-mal unendlich auf einmal unendlich, und das auch nur, wenn parallel dazu die Länder ihre Spitäler an den Bund abgäben (was nicht passieren wird) – das Dreikörperproblem bleibt jedoch bestehen.

Um das zu lösen, muss es zur kompletten Abschaffung eines Akteurs kommen – denn ein Zweikörperproblem ließe sich lösen. Das zu erreichen, benötigt eine Reform, die tief in die Verfassung eingreift. – und zwar so tief, dass bei der Kompetenzverteilung im Gesundheits- und Pflegesystem die Versteinerungstheorie seine Gültigkeit verlöre(was auch nicht passieren wird)